Caso Clínico – Displasia Fibrosa Poliostótica

Caso clínico extraído do portal http://www.reumatousp.med.br 

Caso Clínico
Identificação: ES, masculino, 25 anos. Natural e procedente de Sergipe.

QP: “fraturas recorrentes”

HMA
– 2006: fratura de fêmur esquerdo após trauma leve durante jogo de futebol. Realizada osteossíntese cirúrgica. Resolução em 3 meses.
– 2007: fratura incompleta de úmero esquerdo, sem história de trauma.
– 2008: nova fratura de úmero esquerdo, sem trauma. Tratamento conservador.

AP
– Não possuía antecedentes mórbidos significativos.
– Negava história de tabagismo, etilismo ou uso prévio de glicocorticóides.

AF
– Sem histórico familiar de osteoporose ou fratura.

Exame físico geral: sem particularidades

Exame físico segmentar
– Escoliose torácica dextro convexa.
– Limitação da amplitude de movimento do ombro esquerdo, com hipotrofia muscular.
– Limitação da mobilidade do quadril esquerdo.

Hipóteses diagnósticas iniciais
– Osteogênese imperfeita
– Osteoporose secundária
– Outra doença Osteometabólica

Conduta
– exames laboratoriais, densitometria óssea, rx ossos longos e cintilografia óssea.

Densitometria Óssea (abril/2009)
– Coluna lombar: Z score: -0,1, T score: -0,1.
– Fêmur: Z score: -0,3, T score: -0,3.

Laboratório 2009
– CÁLCIO TOTAL:  9,8 mg/dL
– FÓSFORO: 2,8 mg/dL
– CÁLCIO TOTAL,URINA DE 24H: 79,05 mg/vol 24h
– FÓSFORO,URINA DE 24H: 444,08 mg/vol 24h
– CREATININA: 0,98 mg\dL
– 25-HIDROXIVITAMINA D: 33,2 ng/mL
– PARATORMÔNIO (PTH): 41 pg/dL
– VHS: 01 mm/1ªh
– PROTEÍNA C REATIVA (PCR): 0,67 mg/L
– ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, SANGUE: Normal
– FOSFATASE ALCALINA, SANGUE: 298 U/L
– P1NP, SANGUE: 568,5 ng/mL VR:13,9 a 85,5 ng/mL
– CTX, SANGUE: 2,71 ng/mL VR:< 0,70 ng/mL

RX 2009

Displasia Fibrosa PoliostóticaDisplasia Fibrosa Poliostótica

Cintilografia óssea (99Tc)
– Hiperconcentração heterogênea do radiofármaco em todo o esqueleto, mais evidente em porções proximais de úmeros e fêmures, com padrão ósseo insulflativo, nos quais se observam múltiplas áreas hipocaptantes de permeio.
– Conclusão: achados cintilográficos sugestivos de doença osteometabólica.

Diagnóstico: Displasia Fibrosa Poliostótica

Exame físico direcionado
– Sem manchas café-com-leite.

Exames laboratoriais adicionais
Função Tireoidiana nl
Dosagem de Testosterona nl
Cortisol nl

Evolução
– Volta ao ambulatório depois de 2 meses.
– Neste intervalo apresentou nova fratura de úmero esquerdo, sem necessidade de tto cirúrgico.
– Pamidronato em pulsos semestrais de 180mg (60mg/dia por 3 dias).
– Evoluiu sem novos episódios de fratura.

Laboratório 2010
– FOSFATASE ALCALINA, SANGUE: 149 U/L VR:40 a 129 U/L
– P1NP, SANGUE: 221,5 ng/mL VR:13,9 a 85,5 ng/mL
– CTX, SANGUE: VR:1,87 ng/mL

Densitometria nov/2010
– Coluna Lombar: BMD: 1.181 T score: 0,8 ganho de 8,8%
– Fêmur: BMD: 0,913 T score: -0,8 perda de 7,1%

Conduta
– Apesar da melhora clínica e radiográfica, houve perda de massa óssea na vigência de terapia com Pamidronato.
– Substituição por Ácido Zoledrônico.
– Manteve boa evolução nos meses subseqüentes, sem fraturas novas.
– Boa tolerância à medicação.

Densitometria Óssea (nov/2011):
– Coluna Lombar: BMD: 1242 T score: 1,4 ganho de 14,5%
– Fêmur: BMD: 0,987 T score: -0,3 ganho de 0,4%

Laboratório 2011
– FOSFATASE ALCALINA, SANGUE: 100 U/L
– P1NP, SANGUE: 76,5 ng/mL
– CTX, SANGUE: 0,09 ng/mL

Evolução do laboratório
– P1NP (ng/ml): 568,5 –> 221,5 –> 76,5
– CTX (ng/ml): 2,71 –> 1,87 –> 0,09

Evolução radiológica

Displasia Fibrosa PoliostóticaDisplasia Fibrosa Poliostótica

Conclusão
– Displasia Fibrosa Poliostótica com fraturas patológicas recorrentes.
– Terapia com Bisfosfonato endovenoso (Pamidronato e Ácido Zoledrônico)
– Resposta clínica e radiográfica significativas.
– Melhora da densidade mineral óssea.
– Sem novos episódios de fratura.

Revisão: Displasia Fibrosa Poliostótica

Introdução
– Doença Genética
– Não hereditária: mutação mis-sense no gene subunidade α da proteína G estimulatória
– Defeitos de diferenciação do Osteoblasto
– Aumento da reabsorção óssea

Distúrbios associados à Doença Óssea
– Tumores endócrinos e hipersecreção hormonal (puberdade precoce, tumores testiculares, nódulos tireoideanos, hipertireoidismo, tumores de pituitária e outros)
– Manchas café ao leite

Sintomatologia
– Assintomáticos
– Dor óssea
– Fratura
– Deformidade
– Dor óssea durante a infância
– Fratura pode ser observada até a quinta década de vida.
– Maior incidência de fraturas entre os 6 e 9 anos de idade.
– 80% tem sintomas antes dos 15 anos de idade.

Diagnóstico diferencial
– Osteogênese Imperfeita
– Paget
– Querubismo (facial)

Diagnóstico
– Biópsia óssea: Acúmulo de tecido fibroso dentro da medula óssea, envolvendo células semelhantes à fibroblastos imaturos, e expansão da cavidade medular do osso cortical. Estas células de fibroblastos-like correspondem aos osteoblastos mutados com diferenciação anormal.
– Genética: Pesquisa da mutação no gene GNAS1
– Medicina nuclear: Cintilografia Óssea com tecnésio
– Marcores de turnover ósseo no sangue: (fosfatase alcalina, osteocalcina)

Tratamento
1994: nove pacientes com DFP sintomática (Pamidronato 180 mg 6/6m Cálcio Vit D)
– Remissão da dor óssea
– Melhora radiológica (4/9): espessamento cortical, preenchimento ósseo intralesional
– Queda de FA e Hidroxiprolina urinária
2003: avaliação da BMD na FD em 7 pacientes (Pamidronato 180 mg 6/6m Cálcio Vit D)
– Variaçao de BMD média de 6,8% (FD) [CL 2,6%]
– Melhora de dor óssea
– Queda dos marcadores de remodelamento ósseo.
– Sem melhora ao Raio X
2004: 58 pacientes (41 adultos) Follow-up médio: 50m (Pamidronato 180 mg 6/6m Cálcio Vit D /- fosfato)
– Redução de dor 41% 6m–>69%
– Queda de FA, Osteocalcina, CTX urinário
– Melhora radiológica em 50%
– Resultados adultos = crianças
– Relatos de casos isolados de melhora de dor óssea e BMD com Alendronato
2003: 6 pacientes (6 meses de pamidronato seguidos de alendronato ou alendronato sozinho)
– Melhora da dor
– Redução da reabsorção óssea somente com o Pamidronato

Apesar da resposta favorável ao Pamidronato…
– Em experiência do autor
– 15% não respondem
– Outros recidivam após resposta inicial

2006: Troca de Pamidronato por Ácido Zoledrônico
– Pacientes com doença mais agressiva
– Sem melhora significativa
– Boa tolerância

Defeitos de mineralização (Mecanismos responsáveis)
– Achados tipo Hiperpara intralesionais (mas não em osso são) nos pacientes com ↑PTH e ↓Vit. D. Espessura do osteóide inversamente proporcional à rebsorção tubular de fosfato = Osteomalácia.
– Incidência de fraturas mais precoces em pacientes com perda renal de fosfato.
– Aumento do FGF-23 circulante: provável causa de diminuição da reabsorção tubular de fosfato e redução 1-25-OH Vit D

Outros tratamentos
– Cálcio (dieta, suplementação)
– Vitamina D (reposição, suplementação)
– Fosfato (se hiperfosfatúria)
– Cirurgico

Bibliografia
Caso Clínico Identificação: ES, masculino, 25 anos. Natural e procedente de Sergipe.Chapurlat RD, Orcel P. Fibrous dysplasia of bone and McCune–Albright syndrome Best Practice & Research Clinical Rheumatology Vol. 22, No. 1, pp. 55–69, 2008
Leet AI, Chebli C, Kushner H et al. Fracture incidence in polyostotic fibrous dysplasia and the McCune–Albright syndrome. Journal of Bone and Mineral Research 2004; 19: 571–577.
Liens D, Delmas PD & Meunier PJ. Long-term effects of intravenous pamidronate in fibrous dysplasia of bone. Lancet 1994; 343: 953–954.
Parisi MS, Oliveri B & Mautalen CA. Effect of intravenous pamidronate on bone markers and local bone mineral density in fibrous dysplasia of bone. Bone 2003; 33: 582–588
ChapurlatRD, Hugueny P, DelmasPD&Meunier PJ.Treatment of fibrous dysplasia of bone with intravenous pamidronate: predictors of response to treatment and long-term effectiveness. Bone 2004; 35: 235–242.
Lane JM, Khan SF, O’Connor WJ et al. Bisphosphonate therapy in fibrous dysplasia. Clinical Orthopaedics and Related Research 2001;
Chapurlat RD. Medical therapy in adults with fibrous dysplasia of bone. Journal of Bone and Mineral Research 2006
Corsi A, Collins MT, Riminucci M et al. Osteomalacic and hyperparathyroid changes in fibrous dysplasia of bone: core biopsy studies and clinical correlations. Journal of Bone and Mineral Research 2003; 18: 1235–1246.
Leet AI, Chebli C, Kushner H et al. Fracture incidence in polyostotic fibrous dysplasia and the McCune– Albright syndrome. Journal of Bone and Mineral Research 2004; 19: 571–577.
Yamamoto T, Imanishi Y, Kinoshita E et al. The role of FGF-23 for hypophosphatemia and abnormal regulation of vitamin D metabolism in patients with McCune–Albright syndrome. Journal of Bone and Mineral Research 2005; 23: 231–237.

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